Надрукувати Надіслати електронною поштою
Написав Administrator 04.06.2008
Жовтяниця (Гепатит).

Жовте фарбування шкіри, склер, слизистих оболонок є результатом надмірного накопичення білірубіну в кров і його відкладення в тканинах. Жовтяниця є характерним симптомом захворювань печінки, жовчних шляхів, а також хвороб, що протікають з масивним гемолизмом. У всіх випадках жовтяниця є результатом порушення динамічної рівноваги між освітою і виділенням білірубіну. Розрізняють три основні патогенетичні форми жовтяниці: печінкову (паренхиматозну, печінково-клітинну), надпечінковою (гемолітичну) і підпечінкову (механічну).

В основі печінкової жовтяниці лежить порушення захоплення, кон'югації і екскреції білірубіну з кліток печінки, а також, можливо, його регургітація, а в основі підпечінкової жовтяниці - порушення виділення білірубіну через жовчні протоки. При надпечінковій жовтяниці відбувається надмірне утворення білірубіну. Проте нерідко в розвитку жовтяниці беруть участь різні механізми. Жовтяниці при вірусному гепатиті властиві риси печінкової жовтяниці унаслідок порушення функції гепатоцита і ознаки механічної підпечінкової жовтяниці унаслідок здавлення і набряку внутрішньопечінкових жовчних проток.

Перебіг гемолітичної (надпечінковій) жовтяниці може набувати характеру механічної (підпечінкової) унаслідок розвинутої обтурації жовчних шляхів пігментним камінням, а печінкова жовтяниця може протікати з синдромами холестаза і гемолізу. Проте розпізнавання характеру жовтяниці має важливе значення при встановленні діагнозу.

Печінкова (паренхиматозная) жовтяниця - обумовлена порушенням внутрішньопечінкового обміну (метаболізму і транспорту) білірубіну у зв'язку із зміною проникності мембран гепатопита і підвищенням вмісту в крові прямого білірубіну. Розрізняють три види печінкової жовтяниці: печінково-ноклеточну, холестатичну і энзимопатичну. печінково-клітинна жовтяниця розвивається при гострому вірусному гепатиті, загостренні хронічного гепатиту, цирозі печінки, алкогольному ураженні печінки, при дії ряду токсичних речовин (хлоровані вуглеводні, бензол і його похідні, фосфор, свинець, ртуть, миш'як, отруйні гриби), а також деяких лікарських препаратів.

печінково-клітинній жовтяниці властиве яскраве жовтяничне забарвлення шкіри і склер, відсутність шкірного свербіння, наявність позапечінкових знаків ("судинні зірочки", "печінкові долоні", гінекомастія), збільшення печінки. Сироватка крові має жовтяничний колір. Порушена функція гепатоцита, наголошується помірне або різке підвищення рівня загального білірубіну крові з переважанням прямої фракції, зниження рівня холестерину і підвищення активності амінотрансфераз, а також диспротеінемія з гіпергамаглобулінемії і зниження рівня протромбина.

Трудність представляє розпізнавання захворювань в дожелтушный період.

Для вірусного гепатиту характерна наявність продромальних явищ в дожовтничному періоді: лихоманка, озноб, головний біль, загальна слабкість, нерідко біль в суглобах, катаральні явища у верхніх дихальних шляхах, нудота, блювота, біль в животі, втрата апетиту. Пальпується збільшена і хвороблива печінка. Потім з'являється жовтяниця, наростає активність аспартат - і аланінамінотрансферази кров. Для лептоспірозу характерний раптовий початок з високою температурою, гепатолієнальним синдромом, міалгією, геморагічними синдромом, збільшенням СОЕ, лейкоцитозом із зсувом формули вліво, анемією і тромбоцитопенією. Печінка збільшується вже в перші дні хвороби.

Клінічна картина гострого токсичного гепатиту нагадує вірусний гепатит, але відсутній продромальний період. З'являються нудота, блювота, знижується апетит. Інтенсивність жовтяниці залежить від тяжкості захворювання, розвивається геморагічний синдром, характерне ураження нирок. Захворювання може ускладнитися гострою печінковою недостатністю і комою.

Для гострого алкогольного ураження печінки характерний розвиток жовтяниці з перших днів захворювання. Разом з тим хворих турбують нудота, блювота, іноді частий, рідкий стілець, нерідко підвищується температура, з'являється біль в правому підребер'ї, іноді настільки інтенсивний, що виникає картина гострого живота. У деяких хворих з'являється асцит. Майже завжди буває лейкоцитоз з палочкоядерним зсувом, збільшення СОЕ, що іноді приводить до невірного діагнозу гострого холециститу (холангіту).

При хронічних захворюваннях печінки жовтяниця поєднується з різноманітними клінічними проявами: болем в правому підребер'ї, збільшенням печінки і селезінки, носовими кровотечами, шкірним свербінням, періодичним підвищенням температури, ознаками портальної гіпертонії (варикозне розширення вен стравоходу, шлунку, гемороїдальних вен, венозна мережа на передній черевній стінці, асцит), анемією, лейко - і тромбоцитопенією. Холестатічеськая жовтяниця з внутрішньопечінковим холестазом розвивається при лікарських ураженнях печінки (аминазин, тестостерон, сульфаниламіди, хлорпропамід і ін.), вірусному гепатиті, хронічному гепатиті, токсичних ураженнях печінки, первинному біліарному цирозі печінки, ідіопатичному доброякісному поворотному холестазе, холестатичном гепатозі вагітних і ін. В основі внутрішньопечінкового холестаза лежить порушення метаболізму компонентів жовчі або формування її мицелл, а також порушення проникності жовчних капілярів.

внутрішньопечінковий холестаз супроводжується, підвищенням рівня в сироватці крові як прямої, так і непрямої фракції білірубіну. Виділення уробилінових тіл з калом і сечею знижено або відсутній, спостерігається білирубинурія. В основі ензимопатичної печінкової жовтяниці лежить недостатня активність ферментів, відповідальних за захоплення, кон'югацію і екскрецію білірубіну. Прикладом цього типу жовтяниці служить доброякісна гипербилирубинемия із спадковим дефектом у ферментній системі. Механічна (підпечінкова) жовтяниця - розвивається в результаті обтурації позапечінкових жовчних проток, перешкоджаючої струму жовчі з жовчних ходів в дванадцятипалу кишку. Обтурація може бути обумовлена камінням, пухлиною підшлункової залози, печінки, загальної жовчної протоки, жовчного міхура, великого дуоденального сосочка, паразитами, Рубцюватими змінами, атрезією або гипоплазией жовчних шляхів.

Найбільш часто підпечінкова жовтяниця спостерігається при жовчнокам'яній хворобі і новоутвореннях гепатопанкреатодуоденальної зони (рак головки підшлункової залози і рак печінки). Механічна жовтяниця може виявлятися нападоподібним болем в правому підребер'ї або верхній половині живота, ірадиіруючої в області правої лопатки і плеча, диспепсичними явищами (блювота, нудота, пронос), зниженням апетиту, схудненням, лихоманкою, шкірним свербінням. Свербіння шкіри виникає задовго до появи інших симптомів, може бути наполегливим.

При обтурації нижче за впадання протоки міхура в загальну жовчну протоку може виявлятися збільшення жовчного міхура (симптом Курвуазье). Колір сечі темний, кал знебарвлений. Для механічної жовтяниці характерні висока гіипербйлирубинемия за рахунок прямого білірубіну, значно підвищена активність лужної фосфатази, при тривалій обтурації - підвищена активність амІнотрансфераз, диспротеінемія. Виділення уробилінових тіл з калом і сечею знижено або відсутній, спостерігається білирубінурія. При повній обтурації жовчних шляхів дуоденальний вміст знебарвлений.

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця - обумовлена підвищеним розпадом еритроцитів і підвищеним утворенням білірубіну, повністю екскретировати який печінка не в змозі. Надпеченочная жовтяниця може бути природженою або придбаною і розвивається при таких захворюваннях, як микросфероцитарная спадкова анемія, гемоглобінопатії первинна шунтова гіпербілірубінемія, еритробластоз новонароджених, гостра посттрансфузійна анемія, хвороба Аддісона-Бірмера, малярія, інфекційний ендокардит, інфаркт легені, токсичні дії (миш'як, фосфор, сульфаниламіди, тринітротолуол), хронічний ліимфолейкоз, лімфосаркома і ін. Характерна помірна жовтневість і блідість шкірних покривів і склер. Збільшення печінки незначне. Селезінка, як правило, збільшена.

Визначається гіпербилірубінемиі з переважанням непрямої фракції. При гемолізі гепатоцити не здатні екскретировати весь захоплений і зв'язаний білірубін, тому в крові визначається і зв'язана фракція (прямий білірубін). Жовчні пігменти в сечі не виявляються, але при гемолітичних кризах з'являється уробиліноген. Вміст стеркобіліна в калі різко підвищений. Характерні зміни еритроцитів: мікросфероцитоз, макроцитоз, збільшення числа ретикулоцитов, зниження резистентності еритроцитів.

Від істинної жовтяниці слід відрізняти жовтяничне фарбування шкіри, що розвивається при прийомі деяких лікарських препаратів (акрихін, пікринова кислота).

Невідкладна допомога перш за все необхідна хворим токсичним ураженням печінки. Вона полягає в негайному припиненні надходження токсичної речовини в організм, швидкому обезріжуванні і видаленні його (антидотна терапія, детально висловлена в розділі "Отруєння").

Хворим з механічною жовтяницею при вираженому болі вводять підшкірно 0,5-1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну і 1 мл 2% розчину папаверина. Від введення препаратів групи морфіну краще стриматися, щоб не усилити спазм сфінктера Одді.

Госпіталізація хворого на жовтяницю унаслідок вірусного гепатиту повинна здійснюватися в інфекційне відділення. Хворого на механічну жовтяницю направляють в хірургічний стаціонар для обстеження і рішення питання про оперативне лікування. Хворих на гемолітичну жовтяницю із спленомегалією направляють на лікування в терапевтичній стаціонар. При хронічних захворюваннях печінки стабільна жовтяниця прогностично несприятлива, оскільки є ознакою функціональної недостатності печінки. Всім хворим на хронічні захворювання печінки з наполегливою печінково-клітинною або холестатичною жовтяницею показана планова госпіталізація в терапевтичне відділення. 

 

Додати коментар


Захисний код
Оновити